| a.请如实填写以便我们与您联系(本栏目必填) |
| 姓名 ： |
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性别 ： |
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年龄 ： |
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| 身高 ： |
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体重 ： |
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联系电话
： |
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| 家庭住址
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电子邮箱
： |
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| 在线QQ: |
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| b.既往病史 |
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高血压 |
糖尿病 |
脑炎 |
脑瘤 |
偏头痛 |
中耳炎 |
|
腮腺炎 |
腮腺肿瘤 |
脑外伤（包括外科手术） |
| 急性感染性多发性神经根神经炎 其它疾病 |
| c.本次病发原因 |
| 掏耳 |
拔牙 |
饮酒 |
受风 |
劳累 |
感冒 |
| 受凉 |
生气 |
手术 |
其它原因 |
| d.以下由面瘫患者填写(请填写清楚患病时间、患病时的症状及现有症状) |
| 患病时间：
以前是否患过面瘫
是 否
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| 如果是，写出每次患病的时间： |
| 患病时的症状： |
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耳后疼 |
耳内疼 |
眉骨疼 |
头疼 |
血压升高
水肿 |
| 其它： |
| 患病部位 |
左侧 右侧
左右两侧 |
| 额纹 |
正常
浅
没有 有少数 |
| 眉毛 |
静止时低
运动时低 抬眉时前部分不能动 |
|
抬眉时后部分不能动 抬眉时前后都不能动 |
| 眼 |
闭合不严
流泪 干涩 噙泪 |
| 嘴 |
静止时歪向左 向右 静止时不歪
嘴角抽动 |
|
说话、笑时歪向左 说话、笑时歪向右 滞食轻 |
| 滞食重
吹气漏气 鼓腮不对称 淑口漏水 |
| 舌 |
舌失去味觉 |
| 面部肌肉 |
麻木
发紧 萎缩
僵硬 |
| 其它症状 |
|
| 是否注射过封闭？
是 否 |
| 如果是，封闭多少次？
一次 二次 三次 四次
四次以上 |
| e.以下由面肌痉挛患者（包括面瘫、面肌痉挛综合症患者）填写 |
| 患病时间: |
| 患病部位 : |
左侧 右侧 左右两侧 |
| 额纹 |
正常 浅
没有 |
| 眉毛 |
运动时低 抬眉时前部分不能动
抬眉时后部分不能动 抬眉时前后都不能动 |
| 眼 |
流泪 噙泪
眼角偶尔抽或跳 眼角经常抽或跳
眼轮匝肌偶尔抽或跳
眼轮匝肌经常抽或跳 眼不停眨 |
| 嘴 |
不抽搐
偶尔抽搐 经常抽搐 抽动时嘴歪
整个面部抽搐 |
| 面部肌肉 |
麻木
发紧 萎缩 僵硬 |
| f.以下由三叉神经痛患者填写 |
|
主要症状
和咨询问题： |
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| g.留言 |
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